Θάνατος 62χρονης από λανθασμένη μετάγγιση αίματος

Η άτυχη γυναίκα, ηλικίας 62 ετών, δεν κατάφερε να νικήσει τη μάχη της με τον θάνατο και απεβίωσε στο νοσοκομείο Τζάνειο, όπου νοσηλευόταν από τον Ιούνιο λόγω επιπλοκών που προήλθαν από μια λανθασμένη μετάγγιση αίματος. Παρά τις προσπάθειες των γιατρών να σώσουν τη ζωή της, η κατάσταση της παρέμεινε κρίσιμη μέχρι το τέλος.

Σημαντική είναι η πληροφορία ότι η οικογένεια της εκλιπούσας αποφάσισε χθες Δευτέρα (7/7) να δωρίσει τα όργανά της. Οι δύο νεφροί και οι κερατοειδείς έχουν ήδη αφαιρεθεί και αναμένεται να μεταμοσχευθούν σε ασθενείς που τα χρειάζονται.

Πόρισμα για το τραγικό συμβάν στο Τζάνειο

Ο Οργανισμός Διαχείρισης Ποιότητας Υγείας δημοσίευσε ένα πόρισμα σχετικά με την υπόθεση, αναλύοντας οκτώ βασικά σημεία που περιλαμβάνουν παραβιάσεις του πρωτοκόλλου μεταγγίσεων καθώς και προβλήματα στον ιατρικό εξοπλισμό. Σύμφωνα με την έκθεση, η γυναίκα εισήχθη στην εντατική λόγω ενός χαλασμένου εκτυπωτή και κακής επικοινωνίας μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού. Η μετάγγιση πραγματοποιήθηκε από έναν 30χρονο βοηθό νοσηλευτή που κατηγορείται για το λάθος αυτό, χωρίς την επίβλεψη έμπειρου προσωπικού όπως απαιτείται.

Αξιοσημείωτο είναι ότι ούτε οι άλλοι ασθενείς στον ίδιο θάλαμο ούτε η ίδια είχαν στα χέρια τους το βραχιολάκι ασθενούς που περιέχει τα στοιχεία τους και λεπτομέρειες για τη θεραπεία τους. Επιπλέον,υπήρξε σύγχυση στην αρίθμηση των κλινών μεταξύ των βαρδιών των νοσοκόμων: ενώ η πρώτη βάρδια είχε αριθμήσει τις κλίνες ως 1,2,3 και 4 από αριστερά προς δεξιά,η επόμενη βάρδια χρησιμοποίησε αντίστροφη σειρά αριθμών.

Τα γεγονότα δείχνουν ότι δεν πρόκειται απλά για ένα στιγμιαίο λάθος αλλά για μια σειρά λαθών που ξεκίνησαν το απόγευμα της Τρίτης. Ο πρώτος νοσοκόμος είχε αρχικά δώσει σωστά τον πρώτο ασκό αίματος στη σωστή ασθενή. Ωστόσο,στις πρώτες ώρες της Τετάρτης ο βοηθός εισήγαγε δεύτερο σακούλι με λάθος αίμα στην άτυχη γυναίκα προκαλώντας αιμόλυση.

Από την έκθεση προκύπτει ότι κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας η γυναίκα παρέμεινε χωρίς βοήθεια ή επίβλεψη για περίπου μισή ώρα μέχρι κάποιος συνοδός άλλου ασθενούς να παρατηρήσει την κατάσταση και να ειδοποιήσει τόσο τον βοηθό όσο και τους θεράποντες γιατρούς οι οποίοι έτρεξαν αμέσως κοντά της προσπαθώντας να σώσουν τη ζωή της.

Aρχικά αναφέρθηκε πως υπήρχε κόπωση στο προσωπικό αλλά περαιτέρω ανάλυση του πορίσματος δείχνει ότι οι βάρδιες ήταν τυπικές οκτάωρες.